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廣州醫保報銷重大調整!門特新增10個病種,提高報銷標準!

日期:2019-06-21

近日,為進一步完善社會醫療保險政策,減輕社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔,廣州市醫保局、財政局、衛健委聯合發布通知,將納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的新門特病種范圍擴大到58個,新增10個病種;并分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。其中一類病種27個,二類病種31個。


同時,提高部分病種醫保報銷待遇


  • 阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等病種,職工醫保的最高支付限額提高到400元/月。

  • 列為二類病種的分裂情感性障礙、偏執性精神病等病種,職工醫保的最高支付限額更從每月200元提高到500元。

  • 多發性硬化癥的城鄉居民醫保最高支付限額也從5500元/月提高到7100元/月。

  • 小兒腦性癱瘓及耐多藥肺結核城鄉居民醫保最高支付限額也從560元/月提高到640元/月。


該通知自2019年7月1日起實施,有效期5年。此外,由市醫療保險經辦機構根據本通知規定制定具體的經辦操作指引。


納入支付范圍的門診特定病種分為一類、二類門診特定病種


《通知》明確,納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。各類門診特定病種具體病種范圍按照《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》執行。


從通知上看,新門特病種范圍跟現有相比新增了10個病種,其中一類病種共27種,包含了大部分現有的門慢病種;二類病種共31種,包含了現有門特項目,現有門慢病種中的分裂情感性障礙、精神分裂癥等也列入到二類病種中。


病種范圍還有所擴大,肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)、銀屑病等也擬新納入到一類門特病種中。心房顫動抗凝治療、惡性腫瘤鎮痛治療(非化學治療、生物靶向藥物治療、放射治療期間)、活動性肺結核等3個病種擬新納入二類病種范圍。


參保人員享受門診特定病種待遇應當按規定辦理確認手續,并到指定定點醫療機構門診就醫


《通知》指出,除急診留院觀察外,符合《廣州市社會醫療保險門診特定病種準入標準》的參保人員(以下簡稱參保病人),須經指定定點醫療機構確診并審核確認。


參保人員申請門診特定病種時,定點醫療機構按照相應門診特定病種準入標準予以審核確認。屬于既往已確診的參保人員,定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。具體審核確認有效期按《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》執行。


經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構(以下簡稱選定醫院)。選定醫院一經確定,原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的,可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。


參保病人進行一類門診特定病種以及二類門診特定病種的分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制


參保病人在非選定醫院就醫發生的門診特定病種基本醫療費用,統籌基金不予支付。



參保病人按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用的起付標準:

  • 急診留院觀察起付標準按參保病人在三級定點醫療機構住院起付標準確定,每一保險年度計算1次。

  • 急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的,其醫療費用并入住院醫療費用中,統一按相應的住院標準結算。

  • 家庭病床起付標準按參保病人在一級定點醫療機構住院起付標準確定,每90日計算1次。

  • 其他門診特定病種不設起付標準。



參保病人的基本醫療費用,統籌基金支付比例:


  • 家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。

  • 急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

  • 其它門診特定病種基本醫療費用按以下比例支付:一類門診特定病種:按指定基層醫療機構85%、其他醫療機構65%的支付比例確定 ;二類門診特定病種:按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。


《通知》規定,社保統籌基金對參保病人門診特定病種基本醫療費用的最高支付限額按《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》執行,屬于月度最高支付限額的,當月有效,不滾存、不累計;屬于年度最高支付限額的,職工醫保年度或城鄉居民醫保年度當年有效,不滾存、不累計。


職工重大疾病醫療補助基金、城鄉居民大病保險資金、補充醫療保險基金對參保病人發生的門診特定病種基本醫療費用的支付標準,一類門診特定病種按照原門診指定慢性病標準執行,二類門診特定病種按照原門診特定項目標準執行。



患有多種一類門診特定病種的參保病人,最多選擇3個病種享受醫保待遇,原則上一個年度內不予更改

《通知》要求患有多種一類門診特定病種的參保病人,最多選擇其中3個病種享受相應的門診特定病種醫療保險待遇。病種一經選定,在一個年度內原則上不予變更。


此外,參保病人進行二類門診特定病種治療不受病種選定數量限制。參保病人患病住院期間不得同時享受一類門診特定病種醫療保險待遇。


《通知》要求社會醫療保險統籌基金支付參保病人相應門診特定病種費用應當符合本市社會醫療保險門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄。


門診特定病種中,除惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療(含生物靶向藥物治療)、惡性腫瘤輔助治療(放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間)、急診留院觀察、家庭病床外,其他門診特定病種的藥品目錄、診療項目目錄中屬于乙類藥品(不含國家談判藥品)和診療項目,參保病人按比例先自付的費用標準調整為零。具體門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄見相關文件規定。


重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄,按不高于每人每年250000元(含250000元)的標準納入本市社會醫療保險統籌基金支付范圍。


《通知》指出,指定定點醫療機構為參保病人提供門診特定病種醫療服務實行醫療保險責任醫師管理。具體規定由市醫療保障局另行制定。


結算方式:

  • 參保病人按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用,屬于個人支付的部分,由參保病人與定點醫療機構直接結算;

  • 屬于統籌基金支付的部分,由定點醫療機構先予記賬,每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經辦機構按規定的標準和方式與指定定點醫療機構簽訂服務協議約定。

  • 已辦理異地就醫確認手續的參保病人,按規定辦理門診特定病種待遇確認手續后,在當地醫療機構發生的門診特定病種基本醫療費用,由我市醫療保險經辦機構按規定予以報銷。

  • 定點醫療機構為不符合準入標準的參保人員申請門診特定病種予以審核確認的,參保人員發生的相應門診特定病種醫療費用,由審核確認的定點醫療機構承擔。


各門診特定病種診斷或者治療的指定定點醫療機構名單,由市醫療保險經辦機構另行公布

需由三級定點醫療機構診斷或治療的門診特定病種,在原花都區、番禺區、從化市、增城市醫療保險獨立統籌區,可由市醫療保險經辦機構根據衛生部門核定的醫療機構《診療科目核定表》規定的服務范圍和實際診療技術水平,在當地原可開展相應門診特定病種診斷及治療的二級定點醫療機構中選定部分診斷及治療醫療機構。


此外,《通知》指出,自本通知實施之日起,《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生局關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》(穗人社發〔2014〕52號)、《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付門診指定慢性病專科藥費范圍及標準的通知》(穗人社發〔2015〕58號)及《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于將多發性硬化癥等疾病納入廣州市社會醫療保險門診特定項目范圍的通知》(穗人社規字〔2018〕6號)同時廢止。



附件:廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期



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